前9月市医保中心检查定点医药机构2904家，立体监管医保基金的规范使用——细算民生账 守好“钱袋子”

19日上午，南通市医保局医保中心稽核科两位工作人员，来到国大药店观阳店，对医保定点零售药店的医保服务进行检查。

一个核对进销存、一个看销售票据，时不时还要关注药店工作人员有没有认真进行人证核对。“这是处方药啊，刚才药师不在店里怎么卖出去了？”“这个药是哪个厂家的，找给我看一下。”“这个药库存是不是少了两个？”……虽然只有短短一个多小时，两人还是抓到了不少漏洞。

据介绍，由市医保中心负责稽核的市本级医保定点药店共有700多家，此次抽取了20家，和市场监管部门联合开展行政监督检查，“重点针对串换药品、虚假购药、违规配售药、药品进销存数据作假或不符、医保凭证违规兑付现金等欺诈骗保行为。”市医保中心稽核科科长颜素红介绍说，现场检查之前，他们已经对系统里相关药店的医保数据进行了分析，也让现场检查的目标更明确。

医保基金是老百姓的“救命钱”，做好基金监管工作既是上级要求，更是南通医保人一直致力的民生大事。多年来，我市持续完善医保智能监管体系建设，高标准构建了医保管理、大数据智能监控、远程视频监控、药品进销存预警监控、特药管理信息、住院清单智能审核6个系统，建成国家医保智能监控优秀示范点。

“这些系统极大提高了稽查的效率，比如进销存系统让我们不用现场清点每一种药品，比如相对于现场检查，我们更多是依靠远程视频监控进行稽查。”颜素红指着药店的两个高清摄像头说，工作人员在办公室就能调看所有药店的监控，每个人负责100多家药店，每3个月就要全部过一遍，对于存在费用增幅较大等异常情况的药店，视频稽查的频率还会高一点，“如果我们在系统里发现某人医保就诊购药很频繁，就会专门调取刷卡时间的视频，以确认是本人刷卡购药还是药店留存了医保凭证，确实有问题我们再到现场查处。”

在智能化监管体系的加持下，我市医保部门坚持常态化开展打击欺诈骗保行动。今年，在首轮各县（市、区）现场自查全覆盖的基础上，第二轮监督检查随机抽取了60多家医疗机构和90多家药店，再通过抽签的方式进行交叉互查，确保检查不留死角、不留情面。

与检查药店的二人组相比，医院的检查组庞大得多。在此前对医疗机构的交叉互查中，进驻启东市寅阳镇中心卫生院开展检查的海门检查组，共有14人。

14个人分为临床组、检查检验组、信息组、进销存组和综合组，“除了医保局、医保中心基金监督处室的工作人员，我们还邀请了4名来自医院的专家、2名保险公司信息技术人员，借助外部力量，提高检查的准确度和效率。”检查组组长、海门区医保局副局长许晓虎介绍说。

从2020年1月1日起至今的病历里随机抽出50份，由4名来自医院的专家负责检查，主要看是否符合入院标准，检查用药是否合理、必要，医保基金支付是否规范合理等；信息组对医院的中药饮片控价情况进行核对，进销存组一头扎进仓库开始清点数量，检查检验组则带着提前跑好的数据，到现场核实化验的机器、试剂等与上传的数据是否一致……

据统计，今年前9个月，全市已现场检查定点医药机构2904家，暂停医保服务124家，解除协议5家；追回资金4883.76万元；按规定移送纪委、公安部门违法违规线索72件，协助抓捕倒卖医保药品案团伙3个，基金监管工作位于全省前列。

记者 何家玉