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前9月市医保中心检查定点医药机构2904家,立体监管医保基金的规范使用——细算民生账 守好“钱袋子”

2022

10-23

10:09

来源

南通网

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19日上午,南通市医保局医保中心稽核科两位工作人员,来到国大药店观阳店,对医保定点零售药店的医保服务进行检查。

一个核对进销存、一个看销售票据,时不时还要关注药店工作人员有没有认真进行人证核对。“这是处方药啊,刚才药师不在店里怎么卖出去了?”“这个药是哪个厂家的,找给我看一下。”“这个药库存是不是少了两个?”……虽然只有短短一个多小时,两人还是抓到了不少漏洞。

据介绍,由市医保中心负责稽核的市本级医保定点药店共有700多家,此次抽取了20家,和市场监管部门联合开展行政监督检查,“重点针对串换药品、虚假购药、违规配售药、药品进销存数据作假或不符、医保凭证违规兑付现金等欺诈骗保行为。”市医保中心稽核科科长颜素红介绍说,现场检查之前,他们已经对系统里相关药店的医保数据进行了分析,也让现场检查的目标更明确。

医保基金是老百姓的“救命钱”,做好基金监管工作既是上级要求,更是南通医保人一直致力的民生大事。多年来,我市持续完善医保智能监管体系建设,高标准构建了医保管理、大数据智能监控、远程视频监控、药品进销存预警监控、特药管理信息、住院清单智能审核6个系统,建成国家医保智能监控优秀示范点。

“这些系统极大提高了稽查的效率,比如进销存系统让我们不用现场清点每一种药品,比如相对于现场检查,我们更多是依靠远程视频监控进行稽查。”颜素红指着药店的两个高清摄像头说,工作人员在办公室就能调看所有药店的监控,每个人负责100多家药店,每3个月就要全部过一遍,对于存在费用增幅较大等异常情况的药店,视频稽查的频率还会高一点,“如果我们在系统里发现某人医保就诊购药很频繁,就会专门调取刷卡时间的视频,以确认是本人刷卡购药还是药店留存了医保凭证,确实有问题我们再到现场查处。”

在智能化监管体系的加持下,我市医保部门坚持常态化开展打击欺诈骗保行动。今年,在首轮各县(市、区)现场自查全覆盖的基础上,第二轮监督检查随机抽取了60多家医疗机构和90多家药店,再通过抽签的方式进行交叉互查,确保检查不留死角、不留情面。

与检查药店的二人组相比,医院的检查组庞大得多。在此前对医疗机构的交叉互查中,进驻启东市寅阳镇中心卫生院开展检查的海门检查组,共有14人。

14个人分为临床组、检查检验组、信息组、进销存组和综合组,“除了医保局、医保中心基金监督处室的工作人员,我们还邀请了4名来自医院的专家、2名保险公司信息技术人员,借助外部力量,提高检查的准确度和效率。”检查组组长、海门区医保局副局长许晓虎介绍说。

从2020年1月1日起至今的病历里随机抽出50份,由4名来自医院的专家负责检查,主要看是否符合入院标准,检查用药是否合理、必要,医保基金支付是否规范合理等;信息组对医院的中药饮片控价情况进行核对,进销存组一头扎进仓库开始清点数量,检查检验组则带着提前跑好的数据,到现场核实化验的机器、试剂等与上传的数据是否一致……

据统计,今年前9个月,全市已现场检查定点医药机构2904家,暂停医保服务124家,解除协议5家;追回资金4883.76万元;按规定移送纪委、公安部门违法违规线索72件,协助抓捕倒卖医保药品案团伙3个,基金监管工作位于全省前列。

记者 何家玉

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