职工基本医保门诊共济保障机制今起实施 个人账户资金可与家人共用

本网讯 从今天起，我市正式实施《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，对医保个人账户划账、职工医保普通门诊统筹、个人账户家庭共济等职工基本医疗保险有关待遇政策进行调整，切实增强医保基金门诊保障功能，提高基金使用效率。

据市医保局待遇保障处处长李红建介绍，职工医保基金分两大块，一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”，“门诊共济保障则可以简单理解为一大、一小两个‘共济’。”

李红建说，所谓“大共济”，就是建立门诊共济保障机制，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障，更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻个人医疗费用负担；“小共济”则是家庭共济，指个人账户资金在配偶、父母、子女等特定家庭成员之间共享，“实行门诊共济后，基金池里沉睡的个人账户资金得到盘活，实现互助共享，缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾。”

改革后，职工医保参保人员最直接的感受就是：医保卡里属于“自己”的钱变少了。一方面，在职职工计入个人账户的资金为本人缴费基数的2%，比往年有所减少，单位缴纳的部分将全部计入职工医保统筹基金；以灵活就业人员身份参加职工医保的人员，按本人缴费基数的2%计入个人账户，其余缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。另一方面，从2023年开始，个人账户资金将逐月划入，而不是往年的在年初一次性划入。

享受退休医保待遇的退休人员的个人账户，从2024年起由按年一次性在年初预划、年终清算调整为按月计入，划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

与此同时，个人账户资金的使用范围得到进一步规范和拓展，不仅可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等费用，参加居民医保等的个人缴费等等，“不过，被授权共济使用个人账户资金的家庭成员，均需在我省参加基本医疗保险。”李红建说，个人账户如何进行家庭成员间共济，目前省里已经明确了具体的共济实施办法和路径，相关信息系统也正在升级改造，预计2023年2月就可以正式实现了。

职工普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保职工一个自然年度内，在规定的定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用超过起付标准800元的部分，统筹基金按照一级及以下定点医疗机构支付比例75%，二级定点医疗机构支付比例65%，三级定点医疗机构支付比例60%进行报销；退休人员提高5个百分点。一个自然年度内统筹基金支付的普通门诊费用的限额提高到6000元。

比起之前，提供门诊统筹服务的机构，由基层社区卫生服务机构，扩大到二、三级定点医疗机构等，还支持外配处方在定点零售药店结算和配药，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围。（记者何家玉）