如皋医保局创新推进医保基金监管 数据赋能守好“看病钱”

本网讯 （通讯员叶伟锋 周小宏）19日，如皋医保局工作人员根据医保基金结算重点异常数据对理疗项目开展现场检查。

近年来，如皋医保局立足基层医疗服务面广量大的特点，实施基层监管项目。该局重点研判镇、村级卫生院（室）等基层医疗机构在服务对象、诊疗项目等方面特有规律，及时找准线索，发现与之相关的高频、高危违法违规使用基金行为，在具有基层特有属性的“一般诊疗费”和“特色诊疗项目”等方面加大研判力度，提高监管针对性。

该局还在结算数据上找线索，利用大数据建立不同类型的监管模型，实施数据监管项目。对就医购药费用、频次、时间间隔、药品合理性和关联性等进行分析，刻画各种欺诈骗保的行为特征，通过数据赋能，实现高效监管。

随着DRG支付方式改革、医疗救助及门诊共济保障等改革措施的推进，该局加大改革后基金安全风险点研判力度，实施支付监管项目。在DRG支付监管方面，重点对降低入院标准、推诿重症、虚增并发症等典型违规行为加大检查力度；在医疗救助保障方面，重点对个人就诊费用高、频次高、时间间隔短等异常数据进行核实；在门诊共济待遇方面，聚焦“处方端”和“售药端”，严厉打击欺诈骗保行为。