帮助患者走出“确诊困难”的困境 这里更注重疾病的整体观

即便是经过充足的休息，你是否仍常常感到身体无力？你是否会被莫名的消瘦、水肿、发热所困扰？你是否因为这些问题不知道看什么科，走了很多弯路，却依旧找错专家、挂错号？近期，我市多家医院开设了未分化疾病专病门诊，对不明原因的乏力、消瘦、水肿等开展专病诊疗。

未分化疾病门诊

9月30日上午，在通大附院东院区全科医学科门诊，副主任医师李晶菁与未分化疾病患者进行了推心置腹的沟通，如此长时间“一对一”的交流，大大提升了患者体验感。

未分化疾病是指处于疾病的任一阶段，基于目前的临床表现和检查结果尚不能做出明确诊断的一类疾病或病症，如乏力、消瘦、水肿、口干、疼痛等。这类病症病因不明，就诊困难，诊治现状不理想。今年8月，通大附院全科医学科在科主任唐建忠带领下，开设未分化疾病门诊，将不明原因的水肿、消瘦、乏力列为重点病种，由4名临床经验丰富的高级职称专家轮流坐诊。记者了解到，该专病门诊开设一个多月来，吸引70多位患者就诊，其中大多数为中老年人，以女性居多，大多存在反复就诊、确诊困难的情况。

“对于这类病患，相较于数量，我们更注重诊治质量，所以半天我们只安排了5个专病号次，正是本着对患者负责的原则。”李晶菁介绍，与普通专科相比，全科医学更讲究以人为本，注重疾病的整体观，“对于这一类健康问题，我们除了鉴别器质性疾病，还会通过与患者充分全面沟通，排除社会因素、心理因素及遗传因素等。对于能在本科室内解决的问题，我们全力解决；涉及其他专科的，精准转诊；涉及诊断困难的疑难杂症，我们会启动未分化疾病多学科诊疗，保障患者得到最优决策。而对于某些暂时无法明确病因的病症，我们则会通过长期的监测和随访进行长程管理，这也是全科医学的特色和优势。”

去年7月，市一院在全市率先开设未分化疾病门诊。“如果患者说不清、道不明的某个部位不适，又暂不明确具体原因，不知道挂什么科看病，不妨来未分化疾病门诊就诊。”市一院全科医学科副主任张清认为，开设这一门诊最直接的作用之一就是可以为患者提供精准分诊服务。对于患者而言，与其跑十几个科室逐一排查疾病，不如在未分化疾病门诊医生的指导下，有针对性开展疾病排查。

“抽丝剥茧”力求找出病因

前不久，65岁的王琴（化名）因反复出现双下肢水肿、胸闷气急等症状在通大附院和其他多家医院就诊，被诊断为低蛋白血症，但病因不明，只能通过定期输白蛋白缓解症状。

“入住全科医学科病房后，我们对其进行了肝、肾、心脏等方面疾病的排查，并未发现异常。经详细询问了解到，患者发病前有口服农药病史，并出现肠梗阻、胃肠道功能受损。为此，我们组织了多学科会诊，并为她先后安排了胃镜、小肠CT、胶囊内镜、小肠镜等一系列检查方案，最终发现其小肠存在黏膜广泛病变，确诊为蛋白丢失性肠病。”李晶菁说，正是诊疗团队发扬锲而不舍、追根究底的精神，并在多学科支持协作下，才“揪”出了真正的病因，最终为患者制定了诊疗方案。

像王琴这类水肿患者，正是未分化疾病门诊典型的收治对象，需要医生在诊疗过程中“抽丝剥茧”，层层梳理病因，才能制定最佳决策。“目前，这一案例已经成功入选《中国临床案例成果数据库》，并获得第六届‘UpToDate临床顾问临床思维案例大赛’优秀案例。”作为王琴的主诊医师，李晶菁十分欣慰，“患者曾辗转多家医院就诊，家里人的焦虑、担心、无助，我们都看在眼里。能够切实解决患者的问题，是我们最开心的事情。”

既然不清楚病因，索性来个“全套检查”？答案是否定的。“我们开具的所有检查都是有针对性的，既要避免漏诊，又要尽最大可能降低患者就医成本。”张清介绍，以水肿为例，就涉及肝肾功能、心超、甲状腺功能、下肢血管超声、腹部影像学检查等十多项筛查项目。在未分化疾病门诊，医生开具的检查单绝非“为了检查而检查”，而是结合患者具体的病情、病史“有的放矢”开具检查。因此，即便都是水肿患者，每个人的检查项目也不能一概而论，“这就是所谓的个体化诊疗。”

期待就诊观念发生改变

一方面是找不到门路就医的彷徨无措，另一方面是未分化疾病门诊的就诊患者并未出现想象中的爆满。

“其实，这部分患者大有人在，但他们往往会选择奔波在各个专科，并不会首选未分化疾病门诊就诊。这与宣传不足、患者的就医观念较为传统等因素相关。”在张清看来，即便未查明病因，未分化疾病门诊的专家也会针对患者出现的乏力、消瘦、水肿等相关症状，给出相应的健康生活方式提醒和定期随访观察建议，从而有效避免了一些重大疾病的漏诊。“比如，像CA199等肿瘤指标逐年增高，即便未查出器质性问题，依旧需要患者高度关注，定期随诊复查，尽量让疾病在初期就得到及时干预。”他建议，对于一些被不明症状所困扰的患者，与其四处辗转就医，不如来未分化疾病门诊，和全科医学专家聊一聊，能少走不少弯路。

为进一步规范诊疗，近期，中国老年医学学会和全科未分化疾病专家协作组共同编写的《乏力诊治与管理专家共识》正式对外发布，引发了人们对于“乏力”等健康问题的高度关注。“随着循证医学发展，基于证据理念的共识会对临床问题给予专业指导意见，从而更加规范我们的诊疗过程。近年来，我们全科医学科一直坚持指南共识学习，不断提高诊疗能力。”李晶菁告诉记者，眼下，在浙江大学医学院附属第一医院全科医学科任菁菁教授带领下，《消瘦诊治与管理专家共识》的编写筹备工作已经启动，她也积极报名参与了编写组，希望结合自己积累的临床经验做些力所能及的贡献。

业内人士透露，目前，全国已有超过100家医院开设未分化疾病门诊，这正是医疗机构积极践行“健康中国”战略，从以“疾病”为中心向以“健康”为中心转变的具体实践。“下一步，我们将进一步规范未分化疾病的诊治流程，培养更加缜密的临床思维，不断提升诊疗水平，造福更多未分化疾病患者。”通大附院全科医学科主任、未分化疾病门诊负责人唐建忠说。

记者 冯启榕 实习生 江语珂