2019年1月16日，南通市医疗保障局正式挂牌。转隶组建一年来，市医保部门聚焦便民利民惠民，重点实施“基金安全、扩面提质、能力提升、社会参与”四大工程，一一落实14项工作任务、59条细化举措，各项工作高效平稳运转，群众获得感、幸福感不断提升。

按照省政府要求，市医保局会同财政等部门积极研究，提请市政府出台《南通市基本医疗保险市级统筹实施方案》，于2020年1月1日起正式实行职工医疗保险和居民医疗保险的市级统筹，各县（市、区）居民医保筹资标准从2020年1月1日起统一为1200元，全市基本医疗保险实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统等六个方面的全面统一。

市级统筹以南通大市为统筹单位，医保基金盘子大了，基金的共济能力更强了，对提高医保基金利用效率、提高保障水平都会起到很大作用，让全市人民平等享有更加可靠的医疗保障。

实现照护保险全市城乡全覆盖，

全市 享受待遇

作为2019年市政府为民办实事项目，各县（市、区）医保部门全力推进在省内率先实现了照护保险城乡全覆盖。2019年，全市有2万余人通过评定，目前1.45万人正享受照护保险待遇。

我市自2016年起在全国率先探索建立基本照护保险制度，运行过程中又在全国率先启动照护保险义工服务机制、将失能失智预防纳入照护保险范围等工作，逐步形成了集“机构照护、居家服务、津贴补助、辅具支持、预防管控”五位一体的照护保险“南通模式”，减轻家庭负担的同时，有效缓解了医疗机构优质医疗资源供给矛盾，也带动了社会养老产业的快速发展，获得综合社会效益。

医疗救助精准扶贫，

支出医疗救助资金

市医保局会同市财政局，将全市建档低收入人口96557人全部纳入基本医疗保险、大病保险，个人缴费部分全额由财政补助；建立信息数据比对机制，加快医保结算系统与医院信息系统、全民健康信息平台、“阳光扶贫+”监管系统的对接，为建档立卡低收入人口先诊疗后付费等提供信息支撑，做到应保尽保。

同时，政策进一步向特殊、困难人群倾斜，属于我市医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，各费用段报销比例各提高5个百分点。去年全年，全市医疗救助144.39万人次，支出医疗救助资金1.76亿元；试行《南通市市区因病支出型贫困家庭救助暂行办法》，支出医疗救助资金45.45万元。

推进异地就医直接结算，

与上海 医疗机构实现

门诊直接联网结算

市医保局认真疏解异地就医堵点、痛点问题，多次调整明确相关规定。放开异地就医医疗机构限制，直接备案到就医地即可；放宽异地转诊备案医院等级限制，全市61家二三级医院均可直接办理转诊备案手续，三级专科医院转诊也不再仅限专科疾病；对突发须急转诊患者，可传真门诊病历、医保卡复印件由医保中心办理紧急备案，开通异地就医直接刷卡结算功能。同时，参保群众可以通过电话传真、邮寄、南通医保APP的长居异地和医院端进行“不见面”备案。

截至目前，我市与上海688家医疗机构实现门诊直接联网结算，全市392家定点医疗机构纳入了跨省、省内和长三角异地就医直接结算平台。去年，我市参保人员在上海门诊刷卡结算55164人次，费用1269万元；上海参保人员在南通刷卡结算1490人次，费用20.88万元。

率先开展医用耗材集中带量采购，

药品（医用耗材）各项改革全年节约

我市在全国率先开展医用耗材集中带量采购价格谈判，髓内钉类产品平均降幅47.21%，止血材料平均降幅45.26%，全市57家使用中选产品的公立医疗机构分别和15家中选企业签订了带量采购联盟购销协议，年度节约医疗费用4475万元。

积极组织262家医疗机构参加国家药品“4+7”试点扩围工作，对“4+7”扩围的25种药品约定采购3537万片，比前一年度同品种最低采购价平均下降60%，年度节约医疗费用9000多万元。目前，已发出采购订单3389份，总采购量1171万片/袋/支，涉及金额1042万元。组织全市14家公立医院参与省医保局两轮高值医用耗材5个品种的联盟带量采购，年节约医疗费用3889万元。积极推动公立医院取消医用耗材加成落地，年度节约医疗费用8478万元，有效缓解患者“看病贵”问题。

推进医保支付方式改革，

按病种付费病种数达

我市积极推进以按病种付费为重点的医保支付方式改革，按照临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选，确定新增了胆总管结石等122个病种，按病种付费病种总数达215个，超额完成省定目标。

按病种收费实行“一价清”，且患者在接受治疗之前就能知道全部费用。住院实行按病种收付费方式结算的，住院医疗费用不受医疗保险“三个目录”限制，不设起付线、最高支付限额，不执行原政策规定的费用分段支付比例，个人医疗账户不支付。截至去年12月底，南通全大市单病种结算89.92万人次，发生医疗费用10.59亿元，单病种统筹支出6.26亿元，住院统筹基金总支出61.11亿元。

打击欺诈骗保

维护基金安全，

追回违规违约金

市医保局把维护医保基金安全作为首要政治任务，成立了市打击欺诈骗保专项治理领导小组及办公室，联合卫健委、公安、市场监管等部门开展专项治理百日活动，以二三级医保定点医药机构为检查重点，融合远程视频监控、住院病历稽核、现场检查、举报投诉等手段，打好监督检查“组合拳”。市医保局还专门召开新闻发布会，曝光我市8起欺诈骗保典型案例，放大警示教育效果。

2019年，全市现场检查定点单位4596家，实现了现场检查全覆盖，处理定点单位1903家，暂停医保服务134家，解除服务协议4家，移送公安机关进一步侦查2家，处理参保人26人，移送公安机关5人，合计追回违规违约金1537万元，基金运行安全得到有效保障。去年5月，我市被选为国家、省两级医保智能监控示范点试点城市。

经办服务便民升级，

提速

加强系统间业务协同数据共享，累计减少医保病历、计划生育手术证明等63项证明材料；压缩参保单位退费等15个经办服务事项时限87个工作日，提速率达40%以上；取消定点受理、特药备案经办时限，改为即时办理。医保局窗口被评为2019年度市“十佳政务服务窗口”和年度优秀窗口。

“南通医保”APP正式上线，实现参保人员就医购药线上“一键式”支付，长居异地备案、医保关系转移等6项医保经办服务“掌上办理”，现已接入26家定点医疗机构和市区20家连锁药店所属的350家定点零售药店，15余万人下载使用。

467名

市医保局在全省率先组建医疗保障专家团队，聘请了来自医疗机构、行政机关、高等院校和社会监督机构的467名专家，参与医保制度设计、政策制定和医保监管等全流程工作，充分发挥专家的“外脑”作用和评估监督专家的“啄木鸟”作用，不断提高我市医疗保障管理的科学化、规范化、专业化水平，提高群众获得感和满意度。

强化医保政策宣传，

进社区宣讲 场次

围绕医保基金安全、异地就医结算、基本医疗保险市级统筹等群众关切的问题，市医保局召开6场新闻发布会、新闻通气会；充分发挥局网站和政务新媒体的宣传舆论引导作用，梳理群众热点问题，以问答形式在公众号“询医问保”栏目不定期推出。

结合“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月、异地就医集中宣传月等活动，组织机关干部深入社区、街道、定点医疗机构宣传医保政策；携手市老科协科普讲师团到社区科普大学宣传解读医保政策214场次，将政策送到群众身边。此外，市医保局将每月20日定为“公众开放日”，组织市民参观照护服务中心、医保智能监控中心。