□孙 华
2018年12月20日，习近平总书记对医保基金监管作出重要批示：“勿使医保成为唐僧肉”，任由骗取，要加强医保监管。
我市医疗保险覆盖全民的目标实现后，对内涵发展提出了新要求。运用现代信息技术，有效发挥医保大数据和智能监控体系的作用，实现精确化、精细化管理，正是内涵发展和推进医保治理体系和治理能力现代化的一项不可或缺的举措。通过自主研发的数据和视频监控管理系统平台，实现了对医保数据管理的及时性、连贯性、关联性、完整性和对医疗服务全过程、全覆盖的监督管理。
面对链条长、范围广、环节多、难度大的就医诊疗现状，必须加大智能监控系统建设力度
南通实施医保智能监控系统建设，既是医保制度发展到一定阶段的要求，更是推进医保治理体系和治理能力现代化的需要。从医保制度发展状况来看，截至2019年年底，全市医疗保险参保人员722.99万人，覆盖率达到97.87%，其中职工医保参保人员226.09万人，居民医保参保人员496.9万人；全市全年基金收入162.51亿元，支出128.57亿元；市区定点零售药店569家，定点医疗机构274家，定点照护服务机构29家，照护服务公司9家，失能失智预防服务机构6家。随着市级统筹、城乡居民医保整合的实现，跨市、跨省异地结算平台的开通，就诊人次、基金支出快速增长，基金运行风险增大。2019年，市本级结算医保结算人数达151.51万人，基金结算费用达到54.71亿元。其中异地就医结算费用达23.80亿元，占总结算费用的43.51%。巨大的医保基金支出和众多的两定机构给医保基金监管带来严峻的挑战，实施医保智能监控势在必行。
从医保监管手段看，现行单一的医保稽核方式，难以与日益庞大的医保医疗费用支出、海量的就诊人次相匹配。面对链条长、范围广、环节多、难度大的就医诊疗现状，必须加大智能监控系统建设力度，构建一套既能防范、挖掘基金支付各类风险，又能满足本地监管全覆盖目标要求的监控系统。这既是加强医保基金运行安全、提升基金绩效的现实要求，更是推进医保治理现代化的需要。
综合运用“大数据+”等现代科技手段，从根本上改变过去单一依靠人力监管的传统模式
近年来，市医保中心综合运用“大数据+”等现代科技手段，从根本上改变了过去单一依靠人力监管的传统模式，使医保监管从“人制”到“机制”、从“以罚代管”到“以防为主”，取得了“点”上发现问题、“面”上加强防范的监管辐射效果。
1、构建完整系统医保监管制度体系
2017年，以ISO9001质量管理体系为主体标本，在定点准入、日常服务、违规处理等方面形成了较为完整、系统、长效的两定机构监管制度体系。并申报了标准体系认证，进一步提升稽核工作规范化。
2、打造精确化的数据智能监控系统
数据智能监控系统由监控审核、稽核管理、照护审核、单病种管理、诚信管理、责任医师、统计分析、规则配置、系统管理等9个功能模块构成，有效提升了监管的精准度和针对性。
实现全环节的精确监控。将全部定点医药单位、经办管理内容、参保人员的就医诊疗信息全部纳入监控分析范围，既涵盖了城镇职工医保、城乡居民医保、离休统筹、生育保险、照护保险等就诊数据，也涵盖了在本市划卡结算的异地就医参保人员，并延伸到所有医保医师。目前已扩大使用至全市的7个统筹区、2389家定点医疗机构，2619家零售药店，覆盖率达到100%。
实现知识库的精确管理。在智能监控系统中嵌入了知识库管理功能，将监控分析延伸到具体药品、诊疗项目、病种、检查、治疗等。并设置了基础库含药品知识19万余条、诊疗项目知识9673类、医用材料知识21.5万条，中药知识34.6万条，疾病知识3.4万条，医学术语27万条；诊疗库含临床路径1212条、诊疗指南近1000类、检验检查100多类、手术治疗3200多类、疾病症状近3000类；医保库主要包括医保政策6700多类、常识经验23大类、诊疗服务近6000类、重点监管1.3万条。
实现监控规则精确设置。分析监控系统将监控重点集中在住院、门诊统筹、门诊大病等就诊数据上，设置了16类177条监控规则对结算数据进行过滤筛查，及时发现各种违规行为，有针对性地加强事前控制，从而防范恶性医疗违规行为的发生。
实现重点稽核精确查疑。对系统筛查出来的疑点数据，结合视频监控、现场稽查、调查、专家咨询等方式进行审核、处理。对存在违规疑点的参保人员进行锁定，将其列入重点监控对象，在系统中进行标识，加大监控频次，使稽核变为“精确制导”式的稽核，有效提升了稽核效率。
实现违规行为精确提醒。试行医院端安装智能审核监控系统，实现了对医保医师开具处方时的实时提醒，变“事后监控”为“事中提醒”，对多次提醒仍不改正的违规处方，进行计算机自动扣罚，使医务人员从“基金使用责任人”转变为“基金管理参与者”。建立重点关注名单管理制度，实时提醒定点单位加强对这类人群的关注和管理。
3、研发多维远程视频监控分析系统
具有云台、红外、可360°旋转、声音采集等功能的远程视频监控系统，视频监控平台采集的视频图像为高清（1080P），线上远程视频监控系统24小时实时实景全程在线抓拍。
监管方式及监控范围。该系统由轮巡、实时监控、重点回放等几种视频监管方式组合而成。目前，市区已将829家定点零售药店、定点社区卫生服务站、一级定点医疗机构和定点门诊部、诊所的服务行为，参保人员就医购药行为，医疗信息全部纳入远程视频监控范围。
指标控制及网上稽核。建立了网上稽核指标体系，将网上稽核指标细化为一级指标项、二项指标项、其他指标项三大类。建立基金运行分析制度，每半年对基金运行情况做出总体评价，及时预防化解基金运行过程中的风险。并在每年年末进行横向比较和纵向分析，科学安排下年度基金收支预算，以实现基金的收支平衡。
系统融合及手段并举。将智能监控系统和远程视频监控系统有效融合运用，远程视频监控与医保结算数据“一机双屏”同步抓取，实时比对，联动监控，极大提高了稽核效能。同时，多渠道、多方式、多手段齐抓并举，将网上分析、投诉举报、专家审核、现场稽查、专项稽查、市县互查、异地调查、部门联查、定点单位自查整改有效融合，形成全方位、立体化的监管能力。
4、全市一体智慧结算交流服务平台。
在建立健全智能监控规程和操作规范的同时，加强与定点单位间电子化交流平台建设，目前市区已“所有险种、所有医疗费用、所有定点单位”三个全覆盖，实现与定点单位费用总量指标、指标执行情况、稽核情况等告知，医疗、生育、照护保险费用结算，转诊异地备案，及文件、通知、信息、通报等100%线上办理，“零”见面全程留痕完成相关稽核流程。
我市构建的数据和视频监控管理系统，使医疗费用快速增长趋势得到有效遏制，费用增幅有了较大幅度下降，基金运行质量和效能稳步提高。目前，全市职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别83%和70.6%，实现了管理目标从基金安全，转变到以切实减轻参保人员个人负担、提升医疗质量和维护基金安全的目标。
(作者系南通市医疗保险基金管理中心主任)
