2019年1月16日，南通市医疗保障局正式挂牌成立，五载栉风沐雨，一路踔厉奋发。
5年来，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决落实市委、市政府和国家、省医疗保障局决策部署，始终牢记嘱托、感恩奋进，坚持“党建+业务”“党建+服务”“党建+队伍”融合，充分发挥医保基金战略购买作用，不断织密参保网络、优化参保待遇、深化医保改革、打击欺诈骗保，参保群众“看病钱”“救命钱”使用更加合理高效，在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定、推动实现共同富裕等方面发挥了重要作用。
推进全民参保，形成多层次体系
2020年，全省率先实施基本医疗保险市级统筹制度，基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。
从国家首批长期护理保险试点城市起步，我市长护保险制度从城市逐步扩大到农村，将重度失能逐步扩展到中度失能人员、从失能人员逐步扩展到失智人员，从待遇保障逐步延伸至失能预防，成为标准体系健全、政策体系成熟、管理体系完善、运行体系规范的社会保险的“第六险”。
累计为全市10.03万名失能人员减轻家庭护理负担22.77亿元，有效促进了养老服务及健康相关产业的发展，社会投资总额30亿元。
2023年1月起，我市正式实施门诊共济制度，通过调整职工个人账户划入方式，拓展普通门诊统筹待遇服务，将药店纳入门诊统筹，享受门诊共济待遇131万人；将个人账户使用范围由本人拓展至配偶、父母、子女，最大限度提高医保基金使用效率，体现基本医疗保险互助互惠的本质。
目前，我市家庭共济个人账户累计绑定授权23.31万人，通过家庭共济个人账户为家庭成员缴纳2024年度城乡居民基本医疗保险共7.33万人。
职工医保参保人数
占比提高
2020年，推进实现医疗救助制度统一，实现全市范围内救助范围、救助标准、经办管理、定点管理和信息系统的“五统一”，建立监测预警机制，强化部门间数据协同，实现“政策精准找人”，推动医疗救助对象类别、资助参保和救助待遇应纳尽纳、应保尽保、应救尽救。
5年来，全市资助参保96.61万人次，享受医疗救助待遇62.69万人次，医疗救助补助支出14.4亿元。对经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，再给予倾斜救助。
● 2097个服务圈站点线上线下全覆盖
全省率先探索出台支持生物医药产业和服务经济社会发展“双十条”举措，编制《南通市地产药品、医用器械产品目录》，积极支持生物医药产业创新发展。2023年举办两届三医协同“医·药好通”展示交流会，默克制药、艾力斯等生物医药企业多项产品进目录、扩范围，爱鹏医疗器械等企业12项地产产品成功挂网。
已建成7个医保经办机构
已建成4个市区办事处
已建成49个
医院医保服务站
已建成102家“15分钟医保服务圈”示范点
正在推进1935家村（社区）医保公共服务点
积极构建“四级医保经办服务体系”，搭建起市、县、乡镇（街道）、村（社区）四级医保政务服务“纵到底”、第三方经办力量“横到边”、村（社区）干部“落到点”的立体化、多层次、纵横交错的医保经办服务网络，打造群众“家门口”的医保便民服务。
全面推进“医保24小时”“医保暖心365”服务品牌建设，在全市区域内实施“一窗通办”、实行“一套标准”；将实体经办大厅一体化同步接入国家医保信息平台，全面实现“一套系统”通办，100%实现“全程网办”；上线医保便民服务“三张图”，提供通用检索、查位置、查药品、查事项等四大类服务。
推动形成行政检查、专项治理、日常监管、智能监控、社会监督等常态化的“五位一体”监管体系，建成国家医保智能监控优秀示范点，监管经验做法写入国家医保基金监管蓝皮书，守好群众“救命钱”。
5年来，压实基金监管责任，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
全市共追回医保基金4.45亿元
暂停定点医药机构服务593家，解除协议45家
移交司法、纪检涉及定点医药机构240家、个人319人
发放举报奖励金额17.69万元，主动曝光案例2450例
国家医疗保障局成立以来，药品目录历经6轮调整，累计新增药品744个，其中谈判新增446个，覆盖目录全部31个治疗领域。现行版医保药品目录总数达到3088种，其中西药1698种、中成药1390种。5年新增618种药品，品种已涵盖临床治疗所有领域，广大参保患者临床用药保障需求得到了更好满足。
国谈药使用严格落实谈判药品“双通道”等一系列政策，以59家国谈药定点医院和201家国谈药定点零售药店为载体，狠抓国谈药品的落地和配备使用，历次国谈药品平均降幅在60%左右，极大减轻了患者负担。五年来，全市参保人员累计使用国谈药品7495万人次，涉及费用超124亿元，其中“双通道”单独支付药品在定点医院门诊和定点零售药店惠及参保患者87.71万人次，基金支出19.72亿元。
西药1698种
中成药1390种
医保目录新增744个药品
谈判新增
446个
● DRG付费平均个人负担费用同比下降16%
2019年，我市开始推行以按病种收付费为主的多元复合式医保支付方式，先后筛选出441个病种，并不断优化病种结构和价格标准，建立了单病种调整补偿机制，扩大按病种付费覆盖面。
2021年，DRG支付方式改革起步，进入实际付费两年来，医保基金使用效能、医疗机构管理效率和服务质量都得到了有效提升。
◇ 实行DRG付费试点医疗机构住院总费用同比下降 ⬇2.10%
◇ 平均住院费用同比下降 ⬇2.70%
◇ 平均个人负担同比下降 ⬇16.00%
◇ 平均住院日同比下降 ⬇2.81%
● 落地集采节约医疗费用约36亿元
2019年，全国率先启动
髓内钉和止血材料2大类18个品种的集中带量采购
目前，已推动64批次集中带量采购药品耗材落地
充分释放集采红利，降低群众药耗负担
促进医保基金的使用更加合理
拨付8批次集采结余留用资金
调动了医疗机构参与集采改革的积极性
平均降幅超45%
年节约医疗费用4500万元
累计节约医疗费用36亿元
累计拨付8136万元
● 动态调整医疗服务项目价格20次
5年来，市医疗保障局积极构建医保支付、费用控制、收入结构变化相衔接的价格联动调整机制，落实省级调价政策合计14次、2667项，年调增医疗服务收入4.41亿元；开展市定价医疗服务项目价格调整6次、303项，年调增医疗服务收入1.24亿元，促进医疗收入结构性调整，助推医疗机构高质量发展。
■省级调价 ■市级调价
项目数
2667
303
增加收入（亿元）
4.41
1.24
