保险欺诈类违法犯罪往往具有很强的隐蔽性，其中，雇主责任险、团体意外险等人伤理赔类案件因专业性强，成为保险诈骗的一个新领域，对金融监管部门和公安机关的治理和打击提出新挑战。去年，国家金融监督管理总局南通监管分局强化科技赋能，会同南通市公安局与相关技术单位合作，创新开发反保险欺诈人工智能大数据模型，让数据“说话”，构筑起保险反诈防火墙。

一年来，“南通模型”对相关线索深入研判、多维分析，目前已成功侦办“董某保险诈骗案”“221保险诈骗案”“111保险诈骗案”等多起保险诈骗犯罪重大案件，为全国反保险欺诈提供了有益经验。

公司竟有半数员工“十级伤残”

2022年，南通一家劳务派遣公司就保险理赔争议组织多名金属企业工人到南通金融监管分局投诉。分局财险科在了解赔案情况时发现，涉及该劳务公司的理赔案件数量多、金额大，且在短时间内集中提交理赔资料等异常情况，南通金融监管分局高度重视，要求保险公司强化理赔资料审核，深挖疑点线索。

随后，保险公司聘请了第三方介入调查，并申请中国银保信大数据支持，初步固定李某某团伙涉嫌保险诈骗疑点线索。该保险公司相关负责人介绍，大数据显示，某企业用工10人左右，一年内十级伤残员工的数量竟然达到5人。此外，大数据还对另一家企业风险进行提示：该企业同一员工发生2次以上伤残（十级以上）达65人，其中一名员工4年内发生4次十级伤残工伤。

跨省重复投保且伪造索赔资料

不法分子为骗取保险金也“动足脑筋”，从成立空壳公司、虚挂劳动关系，到跨省重复投保，再到伪造索赔资料重复索赔，以牟取非法利益最大化。日前，南通市公安局成功打掉以李某某为首的诈骗团伙，抓获李某某及其控制的涉案企业员工等犯罪嫌疑人10余名，犯罪地涉及多个省市，涉案金额7000余万元。

南通市公安局反保险欺诈战略研判中心负责人介绍，该犯罪团伙在南通等多地成立劳务派遣公司、信息咨询公司等，主动对接当地高风险用工企业，并以上述公司为投保人，在企业注册地及省外为企业职工同时投保多份团体意外险、雇主责任险。同时，犯罪团伙私刻印章伪造索赔资料，向多家保险公司重复索赔。

犯罪团伙甚至与企业主相互勾结，隐瞒工人投保并通过控制工人理赔账户截留保险理赔款，严重侵害了劳动工人合法权益。

“大数据”筑起保险反诈防火墙

保险诈骗案件往往情况复杂，犯罪行为隐秘、作案手法专业。对此，南通金融监管分局秉承科技赋能监管理念，创新建立“团意险骗保疑点筛查模型”，锁定理赔笔数多、理赔金额远超保费的可疑投保人，关联可疑投保企业业务收入、经营性支出情况，重点筛查投保企业与出险人员之间的资金往来以及理赔款的资金流向，锁定涉案金额达500余万元的多条高价值疑点线索，助推公安机关案件侦破，也为省内外其他地区打击此类诈骗提供有益借鉴。

同时，南通金融监管分局组织有关保险公司、行业协会与公安机关成立联合工作专班，利用“警保联动可视化平台”，打破数据壁垒，通过内外网交换技术将百万余条保险数据汇入公安信息网，建立多个数据模型，密切沟通、定期会商、共同研判，实现对诈骗团伙作案链条的精准画像。

科技赋能和大数据应用是推动大数据反欺诈工作新模式。南通金融监管分局财险科负责人表示，将持续发挥大数据和行业联防机制在打击保险欺诈中的作用，牢固树立数据观念，夯实数据基础，依托“公安、监管、协会、公司”四位一体的工作联动机制，重点打击一批责任险、意外险骗保犯罪团伙，重点挖掘虚假伤残鉴定等关键环节、关键人员涉案线索，防范化解保险欺诈风险，推进保险业高质量发展。 本报记者 张水兰